Questionnaire sur la mise en place d'une mutuelle communale

Pour quels motifs ?Coût de la mutuelle
Difficulté à trouver une mutuelle
Problème dans les démarches

Autres

Êtes-vous satisfait·e du tarif de votre mutuelle et de vos remboursements ?Oui
Non

Si non, pourquoi ?Montant de la prise en charge trop faible
Nature des garanties liées au contrat
Délais de remboursement / nécessité d’avancer les frais
Coût de la mutuelle

Autres

Vous avezUne complémentaire santé/mutuelle
Une complémentaire santé par votre employeur
Une complémentaire santé et vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire

Autres

Hospitalisations médicales, chirurgicales et maternité---1234

Hospitalisations services spécialisés (frais de séjour, forfait hospitalier, etc)---1234

Médecine courante (consultations généralistes et spécialistes, pharmacie, etc) ---1234

Paramédical (kiné, osthéopathie, etc) ---1234

Soins et prothèses et dentaires---1234

Autre prothèses (orthopédie et appareillage, prothèses accessoires, audioprothèses, etc)---1234

Optique---1234

Cure thermale---1234

Bien-être et prévention (médecine douce, activité physique, etc)---1234

Assistance (heures d’aides à domicile, téléassistance, etc) / Soutien psychologique---1234

Vous : En activité professionnelle
Sans emploi / demandeur d’emploi
Retraité·e
Étudiant·e

Autres

Votre conjoint·e :En activité professionnelle
Sans emploi / demandeur d’emploi
Retraité·e
Étudiant·e

Autres

Combien d’enfants composent votre foyer ?---1 enfant2 enfants3 enfants4 enfantsplus de 4 enfants

Merci de préciser les âges des enfants :

Nom / Prénom :

Téléphone :

Adresse :

Pour des questions de sécurité, merci de résoudre l'opération suivante : 11 + 10 *